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[返回]名称: 产妇合并严重多发性疾病,剖宫产产下一子,医院对产妇抢救诊疗措施未完善,致使患者死亡
2007年3月10日2时35分,产妇因“宫内妊娠33+6周,发现血小板减少2周,腹痛伴喘憋可疑肺栓塞5小时”入医院诊治。现病史:孕26周出现咳嗽,有白色泡沫样痰,经外院呼吸科及耳鼻喉科检查无明显异常,症状一直未缓解。孕30周爬两层楼时出现乏力气喘,夜间出现过咳醒及憋醒情况。孕32周出现血小板减少,最低至25×109/L,诊断特发性血小板减少性紫癜,予强的松口服,血小板无明显提高。5小时前出现下腹痛,并突发喘憋,查血压180/120mmHg,心率120bpm,宫口开2+cm,s-2.5,血小板42×109/L,2小时前PO265.4mmHg,SO294.9%。1小时前PO282.7mmHg,SO297.5%。超声心动图提示:右心明显扩大、肺动脉高压(重度)、三尖瓣重度关闭不全,高度可疑肺栓塞。既往史:2002年于协和医院诊断患有混和性结缔组织病,予强的松40mgqd口服,病情平稳后逐渐减量至停药。妊3产0,流产2次。初步诊断:1.宫内妊娠33+6周,妊3产0,头位2、重度子痫前期3、妊娠合并血小板减少特发性血小板减少性紫癜4.先兆早产5、重度肺动脉高压肺栓塞6、肺源性心脏病右心功能不全7、I型呼吸衰竭8、混和型结缔组织病。诊疗计划:1、特级护理,记每小时尿量,持续心电监护,持续高浓度吸氧(7L/分),持续胎心监护,开放两条静脉通道。下病重通知。2、动态行动脉血气、DIC全套、急查血尿常规、血型、急诊八项,配压积红200m1,配血小板2U。3.予25%硫酸镁10mliv小壶及25%硫酸镁60ml解痉降压,抑制宫缩,地塞米松促肺成熟。4、联系外科行锁骨下静脉穿刺,急请呼吸、心内、眼科会诊。拟行床旁胸片,与总值班联系汇报病情,协助组织相关科室会诊。5、向患者及家属交待病情,病情较复杂,合并症多。
2007年3月10日4:00时,治疗后宫缩明显抑制,须根据母儿情况来决定是否即刻终止妊娠。2007年3月10日9:30am剖宫产手术记录:胎儿娩出顺利,于8:45以LOA娩一未成熟男活婴,出生体重2330g,身长47cm,出生l’评6分(张力、肤色、呼吸、反射各扣分),出生5’、10’分评9分(张力扣分)。胎盘娩出完整。
2007年3月10日9:45时,术后患者带气管插管返回监护病房,即刻呼吸机辅助呼吸。患者尚未清醒,双侧瞳孔不等大,左侧直径约4mm,右侧约5mm,对光反射差。11:30时:术后1小时余,意识尚未恢复,呼吸机辅助呼吸。12:10时,监护室报告患者阴道出血增多,查看病人意识仍未完全恢复。患者于12:55突然出现心率下降至40-60/分之间,意识丧失,呼之不应,自主呼吸消失,立即给予肾上腺素、阿托品治疗,改呼吸机为CMV模式,抢救到14:50时确认抢救无效,宣布临床死亡。
医院建议尸检,家属决定不进行尸检,签字。
医院死亡病例讨论认为:患者死亡主要原因是混合型结缔组织病导致的肺动脉高压、直接死亡原因是心源性休克,肺动脉栓,入我院时病情较重,经院相关科室全力抢救无效发生死亡,死亡为不可避免。死亡诊断:1、心源性休克;2、重度肺动脉高压肺栓塞3、混合型结缔组织病;4、呼吸衰竭;5、宫内妊娠33+6,妊3产1,已产,枕先露;6、早产;7、产后出血;8、新生儿轻度窒息。
患方认为医院病历存在篡改之处,与患者的损害后果与关系,应当对医院诊疗行为做出不利认定。医院篡改病历:根据护理记录,手术室于3月10日7时45分到病房接患者,9时30分手术结束后送患者到监护室。但是,人民医院的麻醉记录单上却记载患者已于7时30分进入手术室,10时离开手术室。人民医院对患者病历的伪造和篡改使病历失去了其客观性和真实性。
2007年3月10日6:05am病历记录第4行记载:“……需全麻下手术,术中全程监护,术后回监护病房。但患者随时可发生猝死”与该段其他内容是否一次连续书写形成提出异议,申请进行物证鉴定。物证鉴定中心认定:倾向认为记载时间为“2007.3.106:05am”的第4行记录与本段第1、2行记录不是一次连续书写形成,是事后添加形成。
    司法鉴定机构认定:1、麻醉记录记载手术时间与其它病历记录不符,因《麻醉记录》记载的所有时间,包括采取各种麻醉措施的时间间隔,均不作为鉴定依据。但是《麻醉记录》记载的各种麻醉措施,以及麻醉用药,因为有其他病历可以佐证,仍应当作为鉴定依据。即现有病历材料记载的麻醉措施、麻醉用药的药名、用量,可作为鉴定人认定医院为患者实施麻醉的情况的依据;但进行各种麻醉措施的时间,包括时间间隔,不能作为鉴定依据。如果因为采取各种麻醉措施的时间问题无法查清,无法认定医院就麻醉问题有无过错,则应由医院承担不利后后果。2、患者至人民医院就诊前临床表现表明:患者患有混和性结缔组织病多年,强的松口服治疗后病情平稳,妊娠前未行相关检查,无法了解混和性结缔组织病对多脏器的损害情况,妊娠26周出现心功能不全症状,妊32周出现血小板减少,最低至25×109/L,激素治疗无好转。患者入院时低氧血症,右心明显扩大,肺动脉重度高压,三尖瓣重度关闭不全,处于危重状态。3患者住院抢救期间,医方未做床旁心脏B超检查,以评估心功能,指导临床抢救用药。4、患者剖宫产术后9:56am血气检查提示代谢性酸中毒、乳酸明显增高、高糖、组织灌注不足。医方除中心静脉压外,未做其他血流动力学监测来指导进行液体复苏。5、患者住院抢救期间,医方病危(重)告知4次,但告知无具体时间,看不出顺序,且告知内容未结合病情变化及抢救、治疗措施等突出针对性。6、病历书写不规范。如:麻醉记录单患者入、出手术室时间与病案其他处记录不一致,少数化验单及文书患者住院科室、病房填写有误,部分医嘱执行护士未签字。
综上,鉴定人认为:患者患有混和性结缔组织病多年,右心明显扩大,肺动脉高压(重度),三尖瓣重度关闭不全,血小板减少。妊娠26周出现心功能不全症状,自身低氧血症等。由于上述诸多原因(尤其是重度肺动脉高压症)致患者剖宫产术后因血容量和血液动力学剧烈变化导致急性心源性休克猝死。医方的医疗过失存在轻微程度的因果关系。参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》(京司鉴协发(2009)5号)三(二)2、(四)3B款之规定,医疗过失与其死亡后果之间参与度理论系数为10%,参与度系数为1-20%。
法院判决:医院赔偿原告医疗费二百五十七元一角七分、误工费四十四元六角六分、护理费四十四元六角六分、住院伙食补助费十元、死亡赔偿金十四万五千八百七十六元、丧葬费五千六百零六元一角、被扶养人生活费四万三千二百八十二元八角、复印费九元四角四分、亲属办理丧葬事宜支出的交通费五百元、原告张宝忠的误工费一千八百七十四元四角、精神损害抚慰金二万元。

 
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