法律文书

处理医患纠纷案件,专业、细致
手 机:13693339584
邮 箱:1491448483@qq.com
联系人:孙丽花律师
地 址:北京市朝阳区建外SOHO东区B座2002
法律文书
[返回]名称:司法鉴定陈述意见(脑外科)
三、司法鉴定陈述意见书(患方)
 
司法鉴定陈述意见书
(患方)
一、诊治经过
2014年3月28日,患者(男,30岁)因被初步诊断为海绵窦良性肿瘤(左侧)收入被告医院神经外科。既往史:于2007年于北京天坛医院行卡玛刀治疗。入院体格检查:体温36.5摄氏度,脉搏84次/分,心率20次/分,血压115/60mmHg。心肺腹未见异常,神经功能正常,精神状态良好。专科检查:双侧瞳孔等大等圆,双侧瞳孔直径3mm,对光反射、调节反射灵敏。眼球运动正常。
2014年3月31日,签署《手术同意书》,关于“替代治疗方案”记载:“替代医疗方案:立体定向放射治疗”。
2014年4月1日13:13时,颅底MRI平扫+强化影像检查报告单提示:左侧鞍旁、鞍上池及桥前池内占位,胆脂瘤?
2014年4月1日 ,被告为患者行经内镜海绵窦区病变切除术/左侧。手术过程:在内镜下自中鼻甲下缘和钩突之间进入蝶窦腔,划开钩突后进入翼颚窝,划开左侧海绵窦前下壁及圆孔硬脑膜,部分组织溢出,吸引器配合刮勺取出肿物,瘤腔填塞可吸收明胶海绵后硬脑膜破损边缘外敷人工硬膜修补片。术后返回病房。
2014年4月12日凌晨,患者鼻子里流出许多血水,早晨8点又流出很多血水,患者家属向护士发出紧急救助,未予理会。2014年4月12日,9:26时,患者头疼得厉害,且持续头痛,家属找值班医生,值班医生只有进修医师一名,其让护士喂止痛药一片,但头痛并无丝毫缓解。2014年4月12日11点,患者又呕吐一次,颈强阳性,家属寻求值班医生帮助,进修医师未予查房,解释患者呕吐的原因是精神紧张所致。随后患者想要小便,却下不了床,身体不能自主,继而发生了喷射性呕吐,呕吐物为胃内容物。被告未予以及时对症处理。2014年4月12日12:40时,患者意识朦胧,双侧瞳孔左:右为3.5:2.0mm,左侧对光反射消失,右侧正常。金文进修医师电话联系在外地行医的主治医师,主治医师未予亲自诊察患者病情,通过电话下达口头医嘱:2014年4月12日13:12时,甘露醇注射液20%250ml 静脉输液 心电监护 氧气吸入(管道氧气)( /小时) 去痛片 1片 口服”。2014年4月12日13:30时,患者意识呈现浅昏迷状态,右侧瞳孔扩大,双侧瞳孔左:右为3.5:5.0mm,对光反射消失,给予20%甘露醇250ml快速静点。当日,患者昏迷,予以转入重症监护室,诊断:颅内感染、脑疝。
2014年4月14日,内镜经鼻脑脊液漏修补术,术中见颅内感染灶、颈内动脉出血。
2014年4月23日,左颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤附膜支架栓塞术。
2014年5月6日,内镜经鼻脑脊液漏修补术。
2014年6月3日,脑脊液鼻瘘修补术 。
2014年7月28日,第一次出院,出院诊断:1、海绵窦区良性肿瘤(左);2、颅内感染;3、脑脊液鼻漏;4、脑梗死;5、颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤(左);6、泌尿系结石;7、表皮样囊肿;8、脑疝;9、海绵窦炎;10、蛛网膜下腔出血;11、脑血管痉挛;12、左侧基底节区脑梗死;13、高钠血症;14、贫血;15、小脑扁桃体下疝;  16、鼻窦炎;17、乳突炎;18、低钾血症;19、肝功能异常;20、肺炎;21、菌血症;22、鼻出血。
2015年5月25日,患者行脑室穿刺置管腹腔分流术。
二、争议焦点
(一)被告未向患方告知替代治疗方案,影响患方知情选择权,与患者的损害后果有因果关系;
(二)被告医院术前准备、术前讨论针对简要病手术情与风险估计缺乏客观性基础,手术缺乏影像学支持,手术准备不足,与患者的损害后果之间有直接因果关系
(三)手术记录不完整、且自相矛盾,不能准确、真实再现手术操作过程,且未遵循完整、彻底、小心取出肿物,无菌操作原则,与患者的损害后果有直接因果关系
(四)患者颅内感染、颅内高压,抢救人员未及时到位,且科室之间相互推诿,致使抢救不及时,形成脑疝,陷入昏迷,延误病情,与患者的损害后果有直接因果关系
(五)被告未密切观察患者病情变化,缺失护理记录,延误诊治
(六)2014年4月14日,2014年5月6日内镜经鼻脑脊液漏修补术,被告为患者行脑脊液鼻漏修补术时机均不当,致使颅内感染加重,修补术失败,加大了患者的身体损伤,包括三次鼻漏修补及颈内动脉损伤
(七)由于颅内感染未及时、有效纠正,且手术操作损伤,导致患者颈内动脉出血,被告医院给患者行颈动脉求囊闭塞见右血流灌注差,但未及时置入支架,加大了对脑组织的损伤
(八)病历真实性质疑
三、事实与理由
(一)被告未向患方告知替代治疗方案,影响患方知情选择权,与患者的损害后果有因果关系
1、2014年3月28日,患者xx(男,30岁)因被初步诊断为海绵窦良性肿瘤(左侧)收入北京市XX医院神经外科病房。既往史:于2007年于北京天坛医院行卡玛刀治疗。
2、2014年3月31日,签署《手术同意书》,关于“替代治疗方案”记载:“替代医疗方案:立体定向放射治疗”
3、2014年4月1日 ,被告为患者行经内镜海绵窦区病变切除术/左侧。手术过程:在内镜下自中鼻甲下缘和钩突之间进入蝶窦腔,划开钩突后进入翼颚窝,划开左侧海绵窦前下壁及圆孔硬脑膜,部分组织溢出,吸引器配合刮勺取出肿物,瘤腔填塞可吸收明胶海绵后硬脑膜破损边缘外敷人工硬膜修补片。
4、《侵权责任法》 第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”
5、 颅脑低部肿瘤位置深,解剖关系复杂,能否充分充分暴露手术视野是手术成败关键。海绵窦区良性肿瘤治疗方式:立体定向放射治疗,内镜经鼻甲进入蝶窦腔微创手术,额颞翼点入路切除中颅窝、鞍旁、海绵窦内肿瘤,额颞耳前联合断颧弓颞下入路切除中颅窝低鞍旁肿瘤。
海绵窦区良性肿瘤切除术前,被告向患方交待医疗方案为内镜经中鼻甲和钩突进入蝶窦腔微创手术与立体定向放射治疗。 被告未向患方告知额颞翼点入路切除中颅窝、鞍旁、海绵窦内肿瘤,额颞耳前联合断颧弓颞下入路切除中颅窝低鞍旁肿瘤开颅手术切除肿瘤方式。被告违反《侵权责任法》第五十五条医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,侵犯了患者的知情选择权。
(二)被告医院术前准备、术前讨论针对简要病情与风险估计缺乏客观性基础,手术缺乏影像学支持,手术准备不足,与患者的损害后果之间有直接因果关系
1、2014年3月31日11:43时,“内镜经鼻海绵窦病变切除术”《手术前小结》“入院查体”所载不具有真实性,与患者状况不符。《手术前小结》记载:“眼动左侧稍差。左眼瞳孔散大约5mm、光反应迟钝。左侧三叉神经分布区域感觉减退”。
《入院记录》第3页记载:“三、四、五对脑神经检查,瞳孔大小:左侧为3mm,右侧为3mm”;“三、四、五对脑神经检查瞳孔对光反射,左右两侧直接对光反射灵敏,间接对光反射灵敏,调节反射灵敏”。“眼球运动:粗测正常;复视:无,复视方向:无”;“第五对脑神经(即三叉神经)感觉:左右第一支正常,左右第二支正常,左右第三支正常;洋葱样皮样感觉障碍:无,部位:无”;“眼球运动:粗测正常”。由此可见,被告医院为患者行内镜经鼻海绵窦区病变切除术/左侧缺乏客观的病情分析。
2、2014年3月31日11:43时《手术前小结》、2014年3月31日10:27时《手术前讨论记录》所载头颅MRI检查缺乏客观依据。内镜经鼻海绵窦区病变切除术/左侧手术时间为2014年4月1日10:03时至2014年4月1日12:11时。被告医院头颅骨MRI平扫+强化检查报告单提示:2014年4月1日13:13时,颅底MRI平扫+强化出具检查结果。由此可见,被告医院为患者行内镜经鼻海绵窦区病变切除术/左侧缺乏明确客观的影像学基础支持。
(三)手术记录不完整、且自相矛盾,不能准确、真实再现手术操作过程,且未遵循完整、彻底、小心取出肿物,无菌操作原则,与患者的损害后果有直接因果关系
1、《手术记录》“手术取标本送病理”否定项与肯定项均予以勾画,相互矛盾,缺乏真实性。
2、《手术记录》记载手术标本性状“肿瘤色泽灰白、质地柔软、没有血运、与周围膜性组织黏连不紧”,但被告未记录肿物的体积、重量、是否有包膜。手术记录不完整,违反《病历书写基本规范》第十五条规定,“手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。且致使无法客观明确海绵窦区肿物疾病真实状况。
3、《手术记录》记载:“划破硬脑膜,部分肿瘤组织溢出,吸引器配合刮勺将海绵窦外侧壁两层硬脑膜之间的肿瘤分块完全取。”被告医院操作未尽到仔细、轻柔操作,以避免减少周围组织损伤完全取出肿物。
4、被告未充分、彻底清洗肿物腔,以预防感染。
(四)患者颅内感染、颅内高压,抢救人员未及时到位,且科室之间相互推诿,致使抢救不及时,形成脑疝,陷入昏迷,延误病情,与患者的损害后果有直接因果关系
1、2014年4月12日凌晨,患者鼻子里流出许多血水,早晨8点又流出很多血水,患者家属向护士发出紧急救助,未予理会。
2、2014年4月12日,9:26时,患者头疼得厉害,且持续头痛,家属找值班医生,值班医生只有金文进修医师一名,其让护士喂止痛药一片,但头痛并无丝毫缓解。
3、2014年4月12日11点,患者又呕吐一次,颈强阳性,家属寻求值班医生帮助,金文进修医师未予查房,解释患者呕吐的原因是精神紧张所致。随后患者想要小便,却下不了床,身体不能自主,继而发生了喷射性呕吐,呕吐物为胃内容物。被告未予以及时对症处理。
4、2014年4月12日12:40时,患者意识朦胧,双侧瞳孔左:右为3.5:2.0mm,左侧对光反射消失,右侧正常。
5、进修医师电话联系在外地行医的副主任医师,副主任医师未予亲自诊察患者病情,通过电话下达口头医嘱:2014年4月12日13:12时,甘露醇注射液20%250ml 静脉输液 心电监护 氧气吸入(管道氧气)( /小时) 去痛片 1片 口服”。
6、2014年4月12日13:30时,患者意识呈现浅昏迷状态,右侧瞳孔扩大,双侧瞳孔左:右为3.5:5.0mm,对光反射消失,立即给予20%甘露醇250ml快速静点。医师签名。
7、2014年4月12日,患者颅内压增高发生脑疝,副主任医师未在医院,金文医师专业能力无法应对紧急状况,且未及时与有资质的医师建立联系,予以现场及时、对症抢救,延误诊治。被告主副主任医师在场,且下达的医嘱系临时医嘱为后补医嘱。原告不予认可,副主任医师在外地行医,通过电话为患者下药确系事实。《病历书写基本规定》第二十八条规定,“一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头遗嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱”。
且副主任医师下达医嘱为实,补录在2014年4月13日临时医嘱后,其不在场的事实难于否认,且副主任医师在2014年4月12日14:22时病程记录上签名,违反规定。
8、2014年4月12日15:00时,患者被告为患者行气管插管;2014年4月12日19:47时,被告为患者行右侧脑室穿刺引流术。2014年4月12日20:30时,被告为患者行腰池置管引流术。
(五)被告未密切观察患者病情变化,缺失护理记录,延误诊治
1、《长期医嘱单》第1页记载:“医生签字 ,长期医嘱:2014年4月1日16:01时至2014年4月12日13:50时予以以及护理 持续护理”。
2、《诊疗常规》规定:“一级护理(重症护理)标准:①按病情需要准备急救用品,以备必要时应用。②制定并执行护理计划。③按病情需要每15-30分钟巡视病人一次,密切观察病情变化,并做好记录。④做好晨晚间护理,保护皮肤清洁,无褥疮等并发症。”被告医院医嘱予以一级护理,但未书写护理记录,未尽到诊疗义务。
3、《体温单》显示:2014年4月1日20时至2014年4月12日14时,无护理记录。
(六)2014年4月14日,2014年5月6日内镜经鼻脑脊液漏修补术,被告为患者行脑脊液鼻漏修补术时机均不当,致使颅内感染加重,修补术失败,加大了患者的身体损伤,包括三次鼻漏修补及颈内动脉损伤
1、《病程记录》第6页记载:2014年4月13日9:36时,副主任医师查房,患者处于深昏迷,呼吸机辅助呼吸,右侧瞳孔大小约3.5mm,左侧瞳孔大小约1.0mm,光反射消失,气管插管通畅在位,颈强,双肺呼吸音弱,脑室引流及腰大池引流通畅在位,脑脊液浑浊,2014-4-13血常规五分类:白细胞计数40.61*109/L,单核细胞计数1.79*109/L;2014-4-12,脑脊液常规:脑脊液细胞总数40000*106/L,颅内感染,给予抗炎,对症。危急值回报脑脊液化验菌培养革兰氏阴性菌,今日给予米内环素胃管内服用联合抗感染。
2、2014年4月14日,被告为患者行内镜经鼻脑脊液鼻瘘修补术/左侧+筋膜切除为移植/左下肢手术。手术过程:在内镜下进入蝶窦腔,见左侧海绵窦前下壁原破损硬脑膜周围暗灰色组织沉积,取瘤钳将该处坏死组织全部清除后双氧水反复冲洗鼻腔,吸引器配合钳取进入硬膜下将海绵窦外侧壁沁出干净后发现左侧颈内动脉走形段小股动脉血喷出,但可控制,将预先取好的肌肉捣成肌肉浆浆该处裸露的颈内动脉全程及破损硬脑膜缘覆盖加固,筋膜覆盖肌浆后还原硬脑膜修补片,术后气管插管返回监护室。
3、2014年4月14日术后主任医师查房指示颅内感染明确,同时存在海绵窦炎,细菌培养阴性杆菌可能性大,目前病情危重,炎症一旦侵犯到颈内动脉,有发生致命性出血的可能性。
4、2014年5月4日,主任医师查房,记录,患者鼻腔仍有淡血性伴脓性分泌物流出,体温最高仍可达39摄氏度。
5、2014年5月6日,内镜经鼻脑脊液 鼻瘘修补术/左侧《手术记录》记载:在左侧海绵窦外下脚发现漏点,内镜进入瘤腔内探查,未见坏死及残余肿瘤组织,取左大腿外侧肌肉捣成肌浆糊呈哑铃型内小外大坎墩塞入硬脑膜破损缘,硬脑膜修补片覆盖该区域。
6、2014年6月3日,脑脊液鼻瘘修补术 《手术记录》记载:在内镜下沿中鼻甲下缘方向自中鼻甲和鼻中隔之间进入蝶窦腔,完全暴露左侧海绵窦 前下壁向海绵窦侧探查,将海绵窦侧壁内脓性物质完全清楚干净后双氧水和庆大霉素反复冲洗海绵窦侧壁,将薄片明胶海绵正反面沾满甲硝唑粉末后填入该腔,术中见少量脑脊液渗漏,取左侧大腿适度肌肉和筋膜后将肌肉捣成肌浆呈哑铃型覆盖破损硬膜周缘,外敷筋膜。
7、录音记录记载,副主任医师承认在颅内严重感染的情况下进行鼻漏修补术只会加重感染,导致脑室积水,脑组织细胞不可逆性坏死,鼻漏修补术必须在颅内感染治愈,并且稳定情况持续一周的前提下才能进行”。但两次修补术的时机均不符合条件,且加重了患者的损害后果。
(七)由于颅内感染未及时、有效纠正,且手术操作损伤,导致患者颈内动脉出血,被告医院给患者行颈动脉求囊闭塞见血流灌注差,但未及时置入支架,加大了对脑组织的损伤
1、2014年4月22日01:09时,查房;患者突然出现口鼻腔出血,可见大量鲜血流出,考虑颈内的送卖出血可能性大。
2、2014年4月22日04:47时,查房:海绵窦区有造影剂外漏,左侧椎动脉、右侧椎动脉见灌注差,球囊闭塞检查见待查较差,考虑直接闭塞将导致大范围脑梗死。
3、2014年4月23日16:50时,被告为患者行颈动脉瘤栓塞术。
(八)病历真实性质疑
1、医嘱单无医师签名。《病历书写基本规范》第二十八条规定:单分为长期医嘱和临时医嘱,长期医嘱单包括…….医师签名。临时医嘱包括……医师签名。
2、2014年5月31日《神经外科危重护理记录》为徐少峰,当日未对患者本人予以重症监护治疗,缺乏患者当日重症监护记录。
3、2014年6月3日,被告医院为患者性脑脊液鼻漏修补术,记录日期为2014年8月11日。
4、录音三证明被告医院在患方出院后复制病历之际脱离患方视线未经患方同意大范围篡改病历的事实。
在线客服