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[返回]名称:司法鉴定陈述意见(骨科)
  北京市医疗事故技术鉴定陈述意见(患方)
一、诊疗经过
2014年7月8日11:00左右,患者xx(女,37岁)因被试验六轮车扎压伤及头部、胸腹部、右肩部。当日12:00时由急诊120送至北京市XX医院抢救中心。
当日,入院查体:患者神志清楚,左耳廓撕裂伤。肩部压痛,活动受限。双侧胸廓对称,无明显畸形。
当日13:37时,凝血六项回报结果:纤维蛋白原定量FIB 186.80(参考值200-400mg/dl)D-二聚体6.5ug/mL(参考值范围0-1.3 ug/mL),纤维蛋白降解产物FDP6.8 ug/mL正常值(0-5ug/mL)。当日,13:40时动脉全血血气回报结果:二氧化碳分压31.30mmHg(参考值35-45mmHg)、氧分压79.50mmHg(参考值80-110 mmHg)。
当日15:00时,医院为患者行开胸探查术。《手术记录》记载:“患者手术适应症为:右侧多发肋骨骨折,胸廓不稳定,手术名称为右侧开胸探查术+胸腔血肿清除术+右肺中叶破裂楔形切除缝合修补术+右侧第3456肋间动脉静脉探查术+右侧肋间血管外伤性破裂血栓清除缝扎止血术+右第3肋骨骨折切开环位抱器内固定术+右侧第4肋骨骨折切开复位钛板内固定术+右第5肋骨骨折切开复位钛板内固定术+右第6肋骨骨折且开启复位钛板内固定术+右侧胸廓内成形术+右侧胸腔内闭式引流。”16:30时,医院为患者行内切开锁骨复位内固定术。《手术记录》记载,“沿锁骨中间走行做一约10cm切口,逐层切开,见锁骨中段呈楔形骨折,探查锁骨动静脉未见损伤,置一8孔S型钛板”。
7月9日7:13时,凝血四项结果:凝血酶原百分活动度PT% 74.5(参考值80-120%),D-二聚体4.0ug/mL(参考值0-1.3 ug/mL)。
7月10日,胸部CT检查结果提示:患者气胸增多,双肺挫伤、双侧胸腔积液增多。CT、MR提示:左侧肩关节肩袖损伤、左肱骨大结节骨折。
患者由ICU转入普通病房,特级护理变为一级护理。7月16日,医院行凝血功能测定INR数值为1.03。
  7月18日14:20时,患者胸闷、大汗,意识丧失。血氧迅速下降,D-二聚体达27.5ug/ml,心电图出现不完全性右束支传到阻滞。超声心动图提示:右心室射血功能受阻。诊断:急性肺动脉栓塞,诊断明确,医院未予行溶栓治疗,患者于当日22:28时,临床死亡。《死亡记录》记载,死亡原因为肺栓塞。
二、争议焦点
(一)患者因碾压伤急诊入北京市XX医院抢救中心,相关检查提示系患者系急性肺动脉栓塞高危患者,医院未进一步完善检查,以预防和排除肺动脉血管栓塞可能性,延误诊治,与患者死亡损害后果存在因果关系
(二)患者因碾压伤急诊入院,医院漏诊左肱骨大结节骨折,未予行固定术,患者体位受限,组织肿胀,压力改变,血液动力学异常,血管内壁局部形成栓子,脱落入肺动脉,与患者后果有因果关系
(三)患者多发肋骨骨折,缺乏明确开腹探查手术适应症,医院未如实向患者及患者家属告知病情、手术风险、替代治疗方案等相关事宜,侵犯患者、患者家属知情选择权,且造成过度损伤破坏血流动力学,血管栓塞损害后果
(四)患者肺部挫伤,未见血胸,伤口类型未予探明,医院未向患者、患者家属告知病情,开胸探查术,医院为患者行右肺中叶破裂楔形切除缝合修补术,患者无行该手术明确适应症,且术中医院未向患者家告知探查术所见、手术方式,再次侵犯患者知情选择权,且过度损伤致血液动力失衡,血栓形成。
(五)患者锁骨闭合性骨折,急诊入院,未予替代治疗方案,且为患者行切开固定术,缺乏手术适应症,侵害患者知情选择权,且过度损伤致血液动力学失衡,血栓形成。
(六)患者死因明确,医患双方无争议,区医学会以未尸检为由,认定无法确定死亡原因缺乏依据。
(七)710日(术后第三天),患者生命体征不稳定,医院将患者出ICU入转入普通病房,给予一级护理,违反诊疗规范。一级护理未书写护理记录,未尽到谨慎义务,违反规定。
(八)患者突发肺栓塞,呼吸衰竭,医院未予行溶栓积极治疗,抢救不力,与患者死亡损害后果之间存在因果关系
三、过错分析
(一)患者因碾压伤急诊入北京市XX医院抢救中心,相关检查提示系患者系急性肺动脉栓塞高危患者,医院未进一步完善检查,以预防和排除肺动脉血管栓塞可能性,延误诊治,与患者死亡损害后果存在因果关系
1、2014年7月8日12:13时,CT、MR提示:右侧锁骨、右侧第2-5肋骨折、肺挫伤、左侧肩关节肩袖损伤、左肱骨大结节骨折。2010年,由中华医学会心血管分会肺血管病学分组、中国医师协会心血管内科医师分会发表的《急性肺血栓栓塞诊断治疗中国专家共识》(以下简称《共识》)表明,“急性肺动脉血栓栓塞症常见的获得性危险因素有高龄、动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变、肥胖、真红细胞增多症、管状石膏固定患肢、急性肺血管栓塞症、近期手术史和创伤或活动受限…….”
患者由外伤致多发性骨折急诊入院,具有多种急性肺动脉血栓栓塞症高危因素。
2、《共识》表明“在血栓栓塞时,因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高,血浆D-二聚体对急性肺血管栓塞症诊断的敏感度高达92%-100%。D-二聚体若低于500 ug/L可排除急性肺血管栓塞症。”《共识》表明,“急性肺血管栓塞症的诊断流程-若D-二聚体高,应行肺动脉造影,排除或诊断急性肺血管栓塞症。”
7月8日13:37时,凝血六项结果:纤维蛋白原定量FIB 186.80(参考值200-400mg/dl)D-二聚体650ug/L(参考值范围0-1.3 ug/mL),纤维蛋白降解产物FDP6.8 ug/mL正常值(0-5ug/mL)。2014年7月8日15:00至18:00,医院为患者进行锁骨切开内固定术+腹腔探查术+肺叶切除术。术中,见肋间血管血栓。
7月9日7:13时,凝血六项结果:凝血酶原百分活动度PT% 74.5(参考值80-120%),D-二聚体4.0ug/mL(参考值0-1.3 ug/mL)。D-二聚体持续处于异常状态,医院未进一步排查是否存在血栓,如行血管彩超、予以血液动力学监测等。
3、7月8日13:40时,动脉全血血气结果:二氧化碳分压31.30mmHg(参考值35-45mmHg)氧分压79.50 mmHg(参考值80-110 mmHg),患者具有明显低氧血症临床表现,符合《共识》中急性肺动脉栓塞症症状。
4、患者系肺动脉栓塞高危患者,医院未预防性使用肝素将凝血酶原时间比值控制在一个合理的范围。7月16日,医院为患者行凝血功能测定检查结果提示:INR数值为1 .03。
《共识》表明,对于肺栓塞高危患者INR数值控制在2.0-3.0最佳。
医院术后未实时监测凝血功能,依据数值预防性使用肝素,是存在明显不足的,并且与患者发生肺动脉栓塞有直接因果关系。
(二)患者因碾压伤急诊入院,医院漏诊左肱骨大结节骨折,未予行固定术,患者体位受限,组织肿胀,压力改变,血液动力学异常,血管内壁局部形成栓子,脱落入肺动脉,与患者后果有因果关系
7月8日,患者因碾压伤急诊入院,肩部压痛,活动受限。7月10日,肩关节核磁检查提示:肩袖损伤。左肩关节CT检查提示:左肱骨大结节骨折。患者入院肩部压痛明显,活动受限,医院未予以完善相关检查,漏诊肩关节损伤,致使未及时复位、固定,肱骨骨折未予以纠正,肩袖软组织肿胀,影响血液动力学,血管壁局部形成栓子,脱落入肺动脉。
区《医疗事故技术鉴定书》也认定医院术前诊断存在漏诊等的过错。
(三)患者多发肋骨骨折,缺乏明确开腹探查手术适应症,医院未如实向患者及患者家属告知病情、手术风险、替代治疗方案等相关事宜,侵犯患者、患者家属知情选择权,且造成过度损伤破坏血流动力学,血管栓塞损害后果
1、患者入院,诊断:闭合性右侧多根肋骨单发骨折,《入院记录》关于“入院查体”专科检查见:患者胸廓未见畸形,无反式呼吸,呼吸节律、频率未见明显。入院胸部CT+肋骨CT+三维重建提示:“右侧第2-5骨折建议随访观察,双侧胸腔少量积液,右侧少许气胸。”
《手术记录》记载:“手术适应症为右侧多发肋骨骨折、胸廓不稳定”。医院术前诊断患者右侧第2-5肋骨骨折、双肺挫伤、右侧血气胸、左侧胸腔积液。15:00时,医院《手术记录》记载患者手术适应症为:右侧多发肋骨骨折,胸廓不稳定,手术名称为右侧开胸探查术+胸腔血肿清除术+右肺中叶破裂楔形切除缝合修补术+右侧第3456肋间动脉静脉探查术+右侧肋间血管外伤性破裂血栓清除缝扎止血术+右第3肋骨骨折切开环位抱器内固定术+右侧第4肋骨骨折切开复位钛板内固定术+右第5肋骨骨折切开复位钛板内固定术+右第6肋骨骨折且开启复位钛板内固定术+右侧胸廓内成形术+右侧胸腔内闭式引流。
医院术前知情同意书记载,关于疾病诊断为:右侧多发肋骨骨折、胸廓不稳定、双肺挫伤、右侧血气胸、左侧胸腔积液。《入院体格检查》记载:“专科检查见:患者胸廓未见畸形,无反式呼吸,呼吸节律、频率未见明显。胸部CT+肋骨CT+三维重建提示:“右侧第2-5骨折建议随访观察,双侧胸腔少量积液,右侧少许气胸。”术前知情同意书与入院体格检查关于“肋骨骨折与胸腔损伤”记录相互矛盾。《医疗事故技术处理条例》第五十六条规定,“医疗机构违反本条例的规定,有下列情形之一的,由卫生行政部门责令改正;情节严重的,对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分:(一)未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的”。医院术前未如实告知患者病情与替代治疗方案,侵犯了患者、患者家属的知情选择权,违反法律规定,与患者的损害后果因果关系,医院应当承担赔偿责任。
2、医院为患者行手术治疗与影像科医师建议观察保守治疗原则相互违背。
《临床指南和诊疗常规》规定,“闭合性多根多处肋骨骨折(裢枷胸)者,应积极纠正呼吸功能紊乱;胸壁塌陷范围较小或现场急救可用包扎固定法,范围较大或院内宜用牵引固定法固定塌陷胸壁,控制反常呼吸;同时治疗肺挫伤及其他并发症。 对严重血胸、大血管损伤、心脏损伤、腹内脏器损伤出血及气管损伤、张力性气胸和开放性气胸等,应积极进行抗休克和手术治疗。”
根据《临床指南和诊疗常规》关于闭合性多根多处肋骨骨折诊治规定,患者适宜采取保守治疗。医院首选手术治疗违反规范。
3、区《医疗事故技术鉴定书》也认定:“专家组观术前影像片所见:2014年7月8日胸部CT平扫见右侧微量气胸,未见明显血胸,三维肋骨成像,见3、4、5肋骨单处骨折,断端无明显移位”。“专家分析意见第5条认为,本例在医疗诊治过程中存在不足,手术适应症值得商榷”。
(四)患者肺部挫伤,未见血胸,伤口类型未予探明,医院未向患者、患者家属告知病情,开胸探查术,医院为患者行右肺中叶破裂楔形切除缝合修补术,患者无行该手术明确适应症,且术中医院未向患者家告知探查术所见、手术方式,再次侵犯患者知情选择权,且过度损伤致血液动力失衡,血栓形成。
《胸外科手术知情同意书》中,医院向患者告知“患有右侧肋骨多发骨折,在全麻麻醉下行右侧开腹探查+肋骨骨折内固定术”。
术中,医院记载,“右肺中叶破裂,破口长约3cm”,医院为患者行肺叶切除术。探查术中医院为患者行肺叶楔形切除术。术前为向患者家属告知病情、手术方式、医疗风险相关适宜。手术医师且手术记录未记载,肺挫伤伤口深度,缺乏行右肺中叶楔形切除缝合术的手术适应症。
医院侵犯患者知情权,且手术依据不足,造成损害后果。
(五)患者锁骨闭合性骨折,急诊入院,未予替代治疗方案,且为患者行切开固定术,缺乏手术适应症,侵害患者知情选择权,且过度损伤致血液动力学失衡,血栓形成。
1、术前,胸部CT提示:右侧锁骨骨折。区医学会《医疗事故技术鉴定书》记载,专家当场阅医院为患者行手术切开内复位固定术前的影像片,专家意见认为:术前影像片中仅见微量气胸,未见明显血胸,见3、4、5肋骨单处骨折,断端无明显移位,右锁骨中段骨折,断端无明显移位。”“专家分析意见第5条认为,本例在医疗诊治过程中存在不足,手术适应症值得商榷”区医学会组织专家当场阅片“提示右锁骨中段骨折,断端无明显移位。”
 7月8日16:30时,医院为患者行锁骨切开复位钛板内固定术。《手术记录》记载,“沿锁骨中间走行做一约10cm切口,逐层切开,见锁骨中段呈楔形骨折,探查锁骨动静脉未见损伤,置一8孔S型钛板”。术前知情同意书,医院未向患者、患者家属如实告知病情、替代方案。侵犯患者的知情选择权。
2、人民卫生出版社《外科学》(第八版)载明,“锁骨骨折治疗:成人无移位骨折可不做特殊处理。区医学会专家阅片也认为患者锁骨骨折并无断端移位,手术适应症值得商榷。医院未告知患者替代方案,且首选为患者行手术治疗,影响了患者知情选择权且造成了损害后果。
(六)患者死因明确,医患双方无争议,区医学会以未尸检为由,认定无法确定死亡原因缺乏依据
医疗事故处理条例》第十八条规定“患者死亡,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。拒绝或者拖延尸检,超过规定时间,影响对死因判定的,由拒绝或者拖延的一方承担责任”。
7月18日,患者突然出现大汗、胸闷、呼吸困难,血氧迅速下降,D-二聚体达27.5ug/ml,心电图出现不完全性右束支传到阻滞。超声心动图提示:右心室射血功能受阻。医院病危通知、死亡讨论、出院诊断均认为死亡原因为肺栓塞。
医患双方对死亡原因为肺栓塞致呼吸、循环衰竭均予以认可,尸检不是认定死亡原因的唯一与必要程序。
即使在患者死因不明或患方对死亡原因提出异议的情况下,医疗机构有必要书面提示患方进行尸检,医疗机构有必要制作尸检告知书,在发生争议时,通过尸检告知书书面争求患方是否愿意尸检,由患者近亲属签字确认。且医院未尽到书面向家属告知尸检的义务,导致患者死亡原因无法查明的,医院应承担不利后果。
(七)710日(术后第三天),患者生命体征不稳定,医院将患者出ICU入转入普通病房,给予一级护理,违反诊疗规范。一级护理未书写护理记录,未尽到谨慎义务,违反规定。
1、7月10日,动脉全血标本,检查结果提示氧气分压136.50,肺泡动脉氧分压查245。当日医院胸部CT结果提示:患者气胸增多,双肺挫伤、双侧胸腔积液增多。在患者病情加重的情况下,医院将患者由ICU转入普通病房,护理级别降低为一级护理,违反规定。
2、2014年7月10日至2014年7月18日,医院医嘱中予患者一级护理,但未书写护理记录与病程记录,医师和护士诊疗均未尽到谨慎义务,延误病情,与患者的损害后果存在因果关系。
(八)患者突发肺栓塞,呼吸衰竭,医院未予行溶栓积极治疗,抢救不力,与患者死亡损害后果之间存在因果关系
1、患者突发急性肺栓塞,医院反复向患者家属下达关于肺栓塞的病危通知书,但却未采取抗凝溶栓治疗措施,以挽救患者生命,医院不作为违法规定,与患者的损害后果有因果关系。
2、《医疗事故处理条例》第十五条规定“发生或者发现医疗过失行为,医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施,避免或者减轻对患者身体健康的损害,防止损害扩大。”《共识》强调:“高度疑诊或确诊急诊肺动脉栓塞症患者应立即给予抗凝治疗”。医院在患者发生急性肺栓塞,呼吸衰竭,却未予实施有效治疗措施。与患者损害后果有因果关系。
综上所述,医院医疗行为存在过错,与患者的损害后果有因果关系。特请北京市医学会鉴定专家严格依照鉴定材料,对医院的医疗行为是否构成医疗事故,以及医疗事故等级进行鉴定。

 
 
 
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